Bioetyka

(175 - listopad - grudzień 2010)

In vitro

Łukasz Kozyra

Powikłania w zapłodnieniu pozaustrojowym – spojrzenie od strony medycznej

ART (ang. Assisted Reproductive Technology) to występujący w medycynie akronim oznaczający metody wspomagania rozrodu popularnie zwane „in vitro”. Oznacza on wszelkie zabiegi medycznie zmierzające do przywrócenia płodności, podczas których wykorzystywane są zarówno komórki jajowe jak i plemniki. W szczególności polegają one na chirurgicznym pobraniu komórek jajowych z jajników kobiety, połączeniu ich w warunkach laboratoryjnych z plemnikami mężczyzny i  przeniesieniu powstałych zarodków do macicy (ET z ang. embryo transfer). Najpopularniejsze techniki ART to klasyczne zapłodnienie in vitro IVF (ang. in vitro fertilisation), polegające na wspólnej hodowli komórki jajowej i plemników w warunkach laboratoryjnych oraz bardziej nowoczesna metoda bezpośredniego wszczepienia plemnika do cytoplazmy komórki jajowej ICSI (ang. intracytoplasmic sperm injection).

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego składa się z trwających łącznie około 4 tygodni czterech faz. W każdej z nich medycyna zmaga się z rozmaitymi trudnościami – chciałbym je tu pokrótce przedstawić.

W pierwszej fazie w wyniku trwającej ok. 14 dni stymulacji hormonalnej doprowadzamy do rozwoju wielu pęcherzyków Graafa w jajnikach, a co za tym idzie do uzyskania z reguły średnio około 10 komórek jajowych w czasie jednego cyklu miesiączkowego.

Najważniejsze powikłania tej indukcji owulacji to wzrost ryzyka rozwoju nowotworów jajnika, piersi oraz poważny dla matki zespół hiperstymulacji jajników. Istotą jego jest wystąpienie, już podczas upragnionej ciąży, torbieli jajników wraz z przesiąkaniem płynu do jamy brzusznej. Ten zespół, występujący u 1-2% poddanych stymulacji hormonalnej kobiet, w zależności od ciężkości objawów jest leczony ambulatoryjnie lub szpitalnie, niemniej jego dolegliwości znacznie pogarszają samopoczucie matki szczęśliwej z powodu pozytywnego efektu metody in vitro.

Podczas drugiej fazy, nakłuwając igłą punkcyjną dojrzałe pęcherzyki jajnikowe pobiera się występujący w nich płyn, następnie szuka się pod mikroskopem komórek jajowych i znalazłszy je, po oczyszczeniu  umieszcza w inkubatorze w specjalnym odżywczym płynie. Równocześnie mężczyzna oddaje nasienie, które również zostaje specjalnie przygotowane do zapłodnienia.

Powikłania występujące w tej fazie to krwawienia i infekcje związane z zabiegową metodą uzyskiwania komórek jajowych .

Trzecią fazą jest właściwe zapłodnienie pozaustrojowe. W pierwszym, klasycznym IVF plemniki podczas osiemnastogodzinnego przebywania w inkubatorze same łączą się z komórkami jajowymi, w drugim pomaga im człowiek wykonując ICSI. Po 2-5 dniach hodowli mamy kilkukomórkowe embriony zdolne do nidacji, czyli zagnieżdżenia w błonie śluzowej macicy. Po wstępnej selekcji wybiera się 1-3 z nich, a resztę zamraża. Kobieta w tym czasie otrzymuje progesteron przygotowujący endometrium na implantację.

Omawiając tą fazę in vitro pragnę podkreślić bardzo ważny szczegół: aby przybliżyć się do odsetka ciąż występujących w naturze lub nawet go przewyższyć, medycyna musi doprowadzać do mnogiego zapłodnienia pozaustrojowego. Wątpliwości etyczne są zagłuszane przełożeniem akcentu z pytania: „Kiedy rozpoczyna się życie ludzkie?” na: „Kiedy możemy mówić o pełnowartościowym życiu ludzkim?” Istnieje możliwość diagnostyki przedimplantacyjnej embrionów, aby wykluczyć, a następnie zniszczyć (zabić) te, u których stwierdzamy defekty genetyczne. Wstępne oceny mówią o 55-65% zarodków obciążonych wadami uniemożliwiających donoszenie ciąży. Człowiek działając w zastępstwie praw natury dokonuje selekcji, czyli wybiera embriony o najlepszych parametrach budowy, które przeznacza do transferu. Pozostałe zarodki poddaje się kriokonserwacji, aby wykorzystać je w przyszłości w przypadku niepowodzenia. Niestety zarodki, które przeżyją proces zamrażania, charakteryzują się obniżoną  zdolnością do zagnieżdżenia, czyli częściej obumierają w macicy.

Czwarta faza to embriotransfer (ET), czyli przeniesienie tych 1-3 zarodków do macicy. I tutaj medycyna, która jak wspomniałem wyżej musi transferować kilka embrionów naraz, zmaga się z „powikłaniem” jakim są ciąże mnogie. Wszystkie powikłania dotyczące dzieci poczętych metodą in vitro tj. wzrost częstości poronień, martwych urodzeń, wcześniactwa, śmierci okołoporodowej, niskiej wagi urodzeniowej, wad wrodzonych ulegają znacznemu wzrostowi w przypadku ciąż bliźniaczych lub trojaczych. Aby zwiększyć prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka, istnieje pokusa przeprowadzenia zabiegu embrioredukcji, czyli wykonania aborcji selektywnej na gorzej rozwijających się płodach.

Podsumowując należy stanowczo podkreślić, że zdecydowana większość dzieci poczętych drogą zapłodnienia pozaustrojowego ginie przed urodzeniem w wyniku: zamrażania, nieudanej nidacji, błędu człowieka, awarii aparatury medycznej, aborcji, poronienia. Rozmaite źródła podają różne liczby. Dane brytyjskie dokładnie wyliczają, że urodziło się 5,1% wytworzonych embrionów. Pojawia się pytanie, jak traktować embriony zamrożone: jako jeszcze żywe czy już martwe?

Na zakończenie pragnę podkreślić, iż uważam, że niepłodność nie jest chorobą, a jedynie objawem jednej lub wielu chorób dotyczących zarówno kobiety, jak i mężczyzny. To dzielące środowisko lekarskie oraz opinię społeczną stwierdzenie jest istotne z tego względu, że wymaga ode mnie – zobligowanego przysięgą Hipokratesa i sumieniem lekarskim – poszukiwania i leczenia najpierw przyczyn choroby, a dopiero później włączenia kuracji objawowej. Odwrócenie kolejności terapii może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjentów i jest niezgodne ze sztuką lekarską.

Powszechnie stosowana definicja niepłodności przyjmuje, że niepłodną jest ta para, która po dwunastu miesiącach regularnego współżycia płciowego, bez stosowania środków antykoncepcyjnych, nie może doprowadzić do poczęcia dziecka. Po tym okresie czasu powinni się oni zgłosić do lekarza, który przeprowadzi niezbędną diagnostykę oraz wdroży stosowne leczenie. Niestety, mimo dużego postępu wiedzy medycznej można skutecznie wyleczyć nie więcej niż połowę stwierdzonych przypadków niepłodności.

Lekarze jednak coraz chętniej kierują niepłodne pary na ART bez zalecanej diagnostyki.